Segunda opinión
en cáncer de mama
Recibir un diagnóstico de cáncer de mama va acompañado, casi siempre, de decisiones que hay que tomar en poco tiempo: qué cirugía, en qué orden respecto a la quimioterapia, si es posible conservar la mama, qué opciones de reconstrucción existen. Pedir una segunda opinión no cuestiona a tu equipo médico: es una práctica habitual y recomendada, y en muchos casos confirma el plan propuesto o abre alternativas que no se habían planteado. En la consulta de segunda opinión revisamos tus pruebas de imagen, el informe de anatomía patológica y el plan de tratamiento propuesto, y salimos con un documento escrito que explica, en lenguaje comprensible, cuáles son tus opciones quirúrgicas y qué implica cada una. Qué necesitas traer: informe de anatomía patológica (biopsia), informes y pruebas de imagen (mamografía, ecografía, resonancia), informes de oncología si ya has iniciado tratamiento, y el plan quirúrgico propuesto si lo tienes.
Las decisiones que revisamos en una segunda opinión
¿Me pueden conservar la mama o necesito una mastectomía?
Es casi siempre la primera pregunta, y la respuesta correcta hoy es que la mayoría de mujeres con cáncer de mama pueden conservar la mama. La cirugía conservadora consiste en extirpar el tumor con un margen de tejido sano a su alrededor y completar el tratamiento con radioterapia. Los estudios con más de veinte años de seguimiento demuestran que, en las pacientes candidatas, la supervivencia es la misma que con una mastectomía. Que sea posible o no depende sobre todo de la relación entre el tamaño del tumor y el volumen de la mama, de si el tumor es único o hay varios focos, y de la posibilidad de recibir radioterapia después. Dos circunstancias amplían mucho las opciones: administrar la quimioterapia antes de la cirugía para reducir el tumor, y aplicar técnicas oncoplásticas, que permiten extirpar volúmenes mayores remodelando la mama en el mismo acto quirúrgico. En una segunda opinión revisamos si un caso que se ha planteado como mastectomía podría ser candidato a conservación, y también lo contrario: hay situaciones en las que insistir en conservar la mama obliga a reintervenciones o deja un resultado estético peor que una mastectomía con reconstrucción.
Si necesito una mastectomía, ¿puedo conservar la piel y el pezón?
En muchos casos sí. La mastectomía con conservación de piel, y cuando es posible también del pezón y la areola, permite retirar todo el tejido mamario manteniendo la envoltura cutánea, lo que ofrece un punto de partida mucho mejor para la reconstrucción y un resultado más natural. No es válida para todas las pacientes. Se valora en función de la distancia del tumor al complejo areola-pezón, de que no haya signos de afectación de la piel o del pezón, y del tipo de tumor. Durante la intervención se analiza el tejido situado detrás del pezón; si está afectado, hay que retirarlo. También hay que conocer las limitaciones: el pezón conservado pierde casi siempre la sensibilidad, existe un riesgo de sufrimiento o pérdida parcial de la piel o del pezón que aumenta en fumadoras, en mamas de gran volumen o con mucha ptosis, y la elección de la incisión condiciona el resultado final. Es una técnica especialmente indicada en cirugía reductora de riesgo, cuando se opera una mama sana en una mujer portadora de una mutación genética.
¿Qué opciones de reconstrucción mamaria existen y cuándo se hace?
La reconstrucción puede ser inmediata, en la misma intervención de la mastectomía, o diferida, meses o años después. La inmediata evita pasar por el período sin mama y aprovecha la piel conservada; la diferida es preferible en algunas situaciones concretas. Las dos grandes familias de técnicas son la reconstrucción con implante, en un tiempo o en dos con un expansor previo, y la reconstrucción con tejido propio, habitualmente de la pared abdominal o de la espalda. La primera es una cirugía más corta y con recuperación más rápida; la segunda da un resultado más natural y duradero, tolera mejor la radioterapia, pero implica una intervención más larga y una cicatriz en la zona donante. A esto se añaden la infiltración de grasa propia para corregir defectos de volumen o contorno, la cirugía de simetrización de la mama contralateral y la reconstrucción del pezón y la areola, que se hacen en un segundo tiempo. No existe una técnica mejor que las demás: la elección depende del tratamiento oncológico previsto, de la anatomía, del hábito tabáquico, de cirugías previas y, de forma muy importante, de lo que cada mujer prioriza.
¿Tienen que quitarme todos los ganglios de la axila?
En la gran mayoría de casos, no. La biopsia selectiva del ganglio centinela permite localizar y analizar únicamente los primeros ganglios que reciben el drenaje de la mama. Si están libres de enfermedad, no es necesario tocar el resto de la axila, y eso evita el linfedema y las limitaciones de movilidad del brazo asociadas al vaciamiento axilar clásico. Incluso cuando el ganglio centinela está afectado, hoy no siempre se completa el vaciamiento. En pacientes con cirugía conservadora, uno o dos ganglios afectados y radioterapia posterior, la evidencia demuestra que se puede evitar la linfadenectomía sin comprometer los resultados oncológicos. Cuando la axila estaba afectada al diagnóstico y se administra quimioterapia antes de la cirugía, se puede marcar el ganglio afectado antes de iniciar el tratamiento y localizarlo después mediante técnicas específicas, para analizarlo junto con el centinela. Esto permite que un porcentaje relevante de pacientes que han respondido bien al tratamiento eviten el vaciamiento axilar. Es uno de los puntos donde una segunda opinión aporta más, porque el manejo de la axila ha cambiado mucho en los últimos años y no todos los centros aplican los mismos criterios.
